Pendant des dizaines d’années, on a cru que si une personne atteinte de diabète de type 1 avait accès à l’insuline, à un glucomètre, à une alimentation saine et à une équipe médicale de soins, elle disposait de tous les outils pour parvenir à des taux normaux de glycémie. Les recherches et les données scientifiques racontent toutefois une toute autre histoire. Ces outils ne suffisent pas. Si l’on ne connaît pas la variabilité imprévisible de la glycémie et que l’on n’a pas la possibilité de remédier immédiatement à de mauvais résultats, l’issue peut être tout à fait inattendue et effrayante. Les complications peuvent notamment prendre la forme de lésions des organes, d’une hypoglycémie mortelle ou d’une ACD. Sans accès à des technologies avancées, l’insulinothérapie intensive pour la gestion du diabète est rarement proactive et, après le test de diagnostic de l’HbA1c requis, est difficilement réactive face à un objectif difficile à atteindre (<7 %).
Grâce à la technologie, les choses sont en train de changer. Les appareils de contrôle continu de la glycémie (ACCG) sont des outils de détection sans fil qui permettent de déterminer si la glycémie est stable, en hausse ou en baisse et à quelle vitesse. D’une simple pression sur un bouton, les pompes à insuline peuvent administrer de l’insuline rapide à une dose aussi réduite que 0,025 unité par heure. Des alarmes peuvent être configurées pour donner l’alerte avant la survenue d’une hypoglycémie ou d’une hyperglycémie extrême. La technologie est-elle enfin arrivée à un tournant et capable d’aider les patients à parvenir à des taux de glycémie viables et normaux tout en réduisant la menace de complications ? Face aux progrès énormes pour certaines personnes atteintes de diabète et aux avancées trop limitées pour de trop nombreux habitants des pays en développement, la question se doit d’être posée : la technologie accroît-elle le fossé entre les soins et les résultats ?
Le Medtronic Minimed (d’une valeur d’environ 1,9 milliard d’USD) est le premier dispositif sur le marché des soins du diabète à proposer un système hybride en boucle fermée (HCL), également connu sous le nom de pancréas artificiel, pour la gestion du diabète de type 1 dès l’âge de sept ans. Le Minimed 670G utilise une technologie entièrement intégrée à un ACCG et un glucomètre. Lorsque l’utilisateur le configure en mode automatique, il peut diminuer ou arrêter l’administration d’insuline lorsqu’il détecte une hypoglycémie ou l’accroître lorsque le taux de glycémie est élevé — de manière similaire à un pancréas humain, même s’il n’est pas aussi robuste. Les utilisateurs doivent continuer à s’injecter manuellement un bolus et à calibrer le dispositif à l’aide de piquages de doigt.
Alejandro Galindo, Président d’Advanced Insulin Management for Medtronic Diabetes, a travaillé aux côtés de milliers de personnes atteintes de diabète à travers le monde et a vu l’impact de la technologie. Il estime que l’avenir réside dans une technologie augmentée par capteur car elle offre aux personnes atteintes de diabète et aux prestataires de soins une technique de gestion du diabète plus avancée. « D’après moi, nous offrons au patient un système qui agit comme si le patient présentait un pancréas sain. Grâce à l’automatisation, nous avons une injection réelle d’euglycémie qui n’entraîne aucun fardeau mental et offre une expérience de port optimale. Tant qu’il n’existe pas de remède, nous voulons nous assurer qu’une personne atteinte de diabète de type 1 mène une vie normale », explique M. Galindo.
L’autre grande nouvelle pour la technologie de dispositif du diabète est l’approbation de Dexcom l’iACCG Dexcom G6, qui a reçu le feu vert de la FDA plus tôt que prévu, en mars 2018. Le principal intérêt de la décision de la FDA concernant ce dispositif est un mandat global qui confère à tous les systèmes iACCG actuels et futurs le statut de dispositifs de classe II présentant un risque modéré par rapport à une classification de risque élevé, ce qui garantit aux personnes atteintes de diabète une intensification et une accélération de la concurrence et de l’innovation. Le G6 intégré peut être utilisé par les enfants et les adultes dès l’âge de deux ans et peut être porté pendant 10 jours, ne requiert pas de piquage du doigt pour son calibrage dans le cadre des décisions de traitement et son intégration à des fins d’utilisation avec d’autres dispositifs est approuvée.
Il semblerait que la technologie lève enfin quelques-uns des principaux obstacles à l’autogestion de la glycémie. Les personnes atteintes de diabète qui utilisent des ACCG et leurs médecins défendent avec force les dispositifs car, d’après eux, ils sont efficaces. En 2017, l’étude DIaMondD Type 1 a établi que, chez les adultes de ≥ 60 ans atteints de DT1 et de DT2 effectuant plusieurs injections par jour, l’utilisation de l’ACCG était répandue et associée à une amélioration de l’HbA1c et à une réduction de la variabilité de la glycémie. Kevin Sayer, Président et PDG de Dexcom, a déclaré que la réponse à l’étude était rapide et évidente : « Nous avons très rapidement vu des taux de glycémie moyens diminuer, le temps passé en hypoglycémie diminuer considérablement et le temps passé en hyperglycémie baisser. La plage des valeurs de glycémie tout au long de la journée s’est considérablement resserrée, de sorte que les gens peuvent prendre des décisions fondées sur des informations réelles. »
Tant qu'il n'existe pas de remède, nous voulons nous assurer qu'une personne atteinte de diabète de type 1 mène une vie normale
Sans surprise, l’ACCG modifie la confiance placée de longue date dans l’HbA1c. En novembre 2017, des organisations du diabète reconnues au niveau national ont publié une déclaration de consensus conjointe afin de normaliser les définitions des mesures cliniquement significatives dépassant l’HbA1c pour les personnes atteintes de diabète de type 1. Les ACCG offrent la possibilité de documenter l’hypoglycémie et le temps passé dans la plage cible (pourcentage de lectures de 70-180 mg/dl (3,9-10,0 mmol/l)), ainsi que de dégager des tendances et de modifier les dosages lorsque nécessaire au moment des repas, au cours d’une activité physique ou en cas de stress.
Jason Baker est endocrinologue au Weill Cornell à New York, aux États-Unis. Souffrant lui aussi de diabète de type 1, il supervise les soins du diabète d’environ 2 000 personnes atteintes de diabète de type 1 ou de type 2. Il croit dans le pouvoir de l’ACCG. « Je pense que la majorité des personnes atteintes de diabète pourraient bénéficier de l’utilisation de l’ACCG pour comprendre l’impact des aliments, des médicaments, du stress et de l’activité physique sur leur glycémie », explique-t-il. Mais il est convaincu que l’éducation et une meilleure compréhension sont vitales.
Riva Greenberg, écrivaine et défenseur mondial atteinte de diabète de type 1, utilise un ACCG avec l’aide de la couverture de son assurance. « L’ACCG me fournit des informations précieuses. Je peux vérifier ma glycémie toutes les cinq minutes et voir si elle est relativement stable ou est en hausse ou en baisse et à quelle vitesse. Lorsque je fais une pause entre les sessions, c’est comme si une partie de mon corps était absente », explique-t-elle.
Pour Kevin Sayer, les ACCG ne sont pas uniquement destinés au diabète de type 1, ils s’adressent également aux personnes atteintes de diabète de type 2 sous insulinothérapie intensive. « Lorsqu’un groupe vient nous trouver pour subventionner une étude dans un domaine où le diabète de type 2 est très prévalent afin d’en savoir plus, nous sommes particulièrement compétents en la matière. Nous réalisons l’étude en question. » L’ACCG peut également jouer un rôle déterminant chez les personnes atteintes de diabète de type 2 sous un traitement non intensif (composés oraux onéreux, par exemple) afin d’évaluer son efficacité. « Un capteur permet de déterminer très rapidement si un médicament oral du diabète fonctionne. Des médecins nous ont expliqué que les mesures du capteur leur permettaient d’établir très rapidement si les patients ont besoin d’insuline. » Les capteurs peuvent également former les gens quant à l’efficacité d’autres aspects de la gestion du diabète. « Une personne qui utilise un ACCG pourra voir directement sur l’écran l’importance de faire une promenade ou de ne pas prendre un gros repas juste avant d’aller au lit. Il est impossible d’obtenir une telle vue d’ensemble par soi-même et encore moins avec le piquage du doigt », explique Kevin Sayer.
Carolyn Robertson, une éducatrice en diabète qui travaille aux côtés de personnes atteintes de diabète de type 1 et de type 2, estime que la technologie redéfinit les objectifs. « Nous nous éloignons d’un objectif unique tel que la glycémie à jeun ou l’HbA1c. La technologie offre la possibilité d’étudier des tendances. Elle permet notamment de voir si la glycémie est stable ou fluctue de manière importante, pendant combien de temps une personne est en dessous ou au-dessus de son objectif, s’il y a des moments plus ou moins difficiles. Elle met en outre en lumière la nature dynamique du contrôle de la glycémie et offre des possibilités d’influencer les valeurs indésirables. »
Je pense que la majorité des personnes atteintes de diabète pourraient bénéficier de l'utilisation de l'ACCG pour comprendre l'impact des aliments, des médicaments, du stress et de l'activité physique sur leur glycémie.
Pour les personnes atteintes de diabète des pays plus riches, les ACCG et les pompes à insuline améliorent les résultats dans une telle mesure que les patients, leurs parents, leur famille et les professionnels de la santé ont l’espoir de voir s’améliorer les chances d’une vie sans complication pour les enfants et les adultes atteints de diabète de type 1. L’accès est toutefois limité. Les pompes à insuline sont utilisées par environ un million de personnes à travers le monde, soit à peu près un tiers du nombre total de personnes atteinte de diabète de type 1 aux États-Unis (estimées à trois millions). Dans le cas du Medtronic 670G, 99 % de tous les utilisateurs aux États-Unis bénéficient d’une couverture soit commerciale, soit publique. Le coût fixe du nouveau système est compris entre 6 000 et 9 000 USD, mais ne comprend pas les coûts annuels des consommables et des capteurs, qui se chiffrent en milliers de dollars. L’ACCG de Dexcom est actuellement utilisé par environ 200 000 personnes aux États-Unis et environ 70 000 personnes sur les marchés internationaux, principalement par des personnes atteintes de diabète de type 1 (seuls 10 % environ sont utilisés par des personnes atteintes de diabète de type 2, essentiellement aux États-Unis, en Suède et en Allemagne). « L’obtention d’un remboursement de la technologie dans les différents pays est essentielle et un aspect auquel nous travaillons sans relâche », explique Kevin Sayer.
C’est en Amérique du Nord que la sensibilisation et l’accès à des technologies avancées du diabète sont les plus élevés, suivie de l’Europe. Ils dépendent toutefois essentiellement de la disponibilité et de la couverture nationale, de la sensibilisation aux technologies du diabète et de l’éducation et de la formation professionnelles. Dans les pays à faible et moyen revenu, les chances sont faibles que les équipes de soins de santé aient déjà vu une pompe à insuline ou un ACCG, et pour les personnes atteintes de diabète, avoir accès à un glucomètre et à quelques bandelettes de test est déjà perçu comme une avancée.
Galindo se trouve souvent confronté au problème d’accès, « Le fossé se situe au niveau de l’accès. La technologie est vouée à évoluer et les coûts continueront de baisser. Le problème réside dans l’accès. Je peux me rendre dans n’importe quel pays (à faible ou moyen revenu) aujourd’hui – nous l’avons d’ailleurs fait – et proposer un traitement gratuit par pompe à insuline à des patients pédiatriques atteints de diabète de type 1. On pourrait croire que le pédiatre endocrinologue va sauter sur l’occasion d’utiliser un dispositif qui ne coûte rien au patient, mais dans la plupart des cas, il n’en est rien. Si le réseau d’endocrinologie professionnel d’un pays ne prescrit pas ces traitements, on se retrouve face à un problème de taille. Les professionnels de la santé doivent être sensibilisés et formés, tout comme les personnes atteintes de diabète. Ce n’est qu’ainsi que nous aurons un plus large accès, assorti d’un remboursement (public) des soins de santé. » S’ils veulent faire des progrès, Alejandro Galindo et son équipe doivent commencer en bas de l’échelle, en formant les équipes de soins de santé aux technologies et en les aidant à faire face à la stigmatisation. « L’éducation et la sensibilisation permettent aux systèmes de soins de santé de réfléchir à l’élargissement éventuel de l’accès. »
Divers succès ont été engrangés. Ainsi, au Chili, les personnes atteintes de diabète de type 1 n’avaient pas accès à la technologie il y a encore 18 mois d’ici : celle-ci était hors de portée de leur bourse. La communauté d’endocrino-pédiatrie et les familles ont mis sur pied une vaste campagne avec le soutien du footballeur professionnel Arturo Vidal, qui arbore un tatouage de pompe à insuline sur son abdomen en l’honneur de son fils. « Le gouvernement a entendu notre appel et a fourni des pompes à insuline et des ACCG à tous les patients pédiatriques », explique M. Galindo. « Il s’agit d’un succès historique pour le Chili, qui pourrait servir d’exemple à d’autres pays dans la même situation. Cela a marché parce que les gens ont pris fait et cause et se sont battus pour l’accès. » Le hashtag de la campagne est #bombadeinsulinaalauge et l’article en espagnol est disponible ici..
La sensibilisation aux technologies du diabète doit être propulsée sur le devant de la scène partout dans le monde. Compte tenu de l’accès limité aux technologies du diabète dans la plupart des pays, l’éducation est essentielle, tout comme la sensibilisation des parties prenantes afin de garantir l’accès aux technologies les plus basiques (analogues d’insuline plus rapides et efficaces et kits d’ASG avec bandelettes de test) aux personnes atteintes de diabète partout dans le monde, mais également aux technologies nouvelles avancées aux personnes atteintes de diabète de type 1, en particulier les jeunes et les plus vulnérables.
L'éducation et la sensibilisation permettent aux systèmes de soins de santé de réfléchir à l'élargissement éventuel de l'accès.
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