Durante décadas, se ha creído que si una persona con diabetes tipo 1 tiene acceso a insulina, un glucómetro, una dieta saludable y un equipo médico atento que reaccione de manera rápida y positiva, dicha persona tiene todas las herramientas para conseguir concentraciones normales de glucemia. Sin embargo, tanto estudios como datos científicos nos dicen lo contrario. ¡Simplemente no es suficiente! Sin conocer la impredecible variabilidad de la glucemia ni la capacidad de rectificar de inmediato los malos resultados, las consecuencias pueden ser devastadoramente inesperadas y aterradoras. Las complicaciones pueden incluir lesiones de los órganos, hipoglucemia mortal o CAD. Sin acceso a una tecnología avanzada, la terapia intensiva con insulina para el control diabético rara vez es proactiva y tras el necesario análisis de HbA1c, terriblemente reactiva ante un objetivo difícil de alcanzar (<7%).
Gracias a la tecnología, las cosas están cambiando. Los monitores continuos de glucosa (MCG) son herramientas de detección inalámbricas que pueden determinar si la glucemia es estable, si está en aumento o en descenso y a qué velocidad. Con solo presionar un botón, las bombas de insulina pueden administrar insulina de acción rápida en cantidades mínimas de hasta 0,25 unidades por hora. Se pueden configurar alertas para alertar sobre un episodio de hipoglucemia antes de que suceda y antes de que se produzca una subida extremadamente alta. ¿Ha logrado la tecnología finalmente superar un gran obstáculo para ayudar a la gente a alcanzar niveles normales de glucemia de forma sostenible, reduciendo la amenaza de complicaciones? Con tantos grandes avances para unas pocas personas con diabetes y tan pocos para las muchas que viven en países en desarrollo, debemos preguntarnos: ¿está haciendo la tecnología que la brecha en la atención y los resultados médicos sea aún más amplia?
Medtronic Minimed (empresa valorada en aproximadamente 1.900 millones de USD) es la primera compañía en el mercado del tratamiento de la diabetes con un sistema híbrido de circuito cerrado (HCC), también conocido como páncreas artificial, para el tratamiento de la diabetes tipo 1 en personas mayores de siete años. El Minimed 670G utiliza tecnología que integra totalmente un MCG y un glucómetro. Cuando el usuario lo pone en modo automático, puede disminuir o interrumpir la administración de insulina cuando detecte un bajo nivel de glucosa o aumentar la administración de dicha hormona si los niveles de glucosa son altos, de modo similar a un páncreas humano, aunque no tan robusto. Los usuarios aún deben inyectarse bolos de insulina y calibrarlos manualmente mediante una punción en el dedo.
Alejandro Galindo, presidente de Control Avanzado de Insulina de Medtronic Diabetes, ha trabajado con miles de personas con diabetes en todo el mundo y ha sido testigo del impacto de esta tecnología. Cree que el futuro es una tecnología que mejore los sensores porque ofrecerá a las personas con diabetes y a los proveedores una forma más avanzada de control diabético. «Desde mi punto de vista, en la práctica le estamos dando al paciente un sistema que actúa como si el paciente tuviera un páncreas sano. A través de la automatización, tenemos la oportunidad real de alcanzar la euglucemia, sin que haya carga mental y con una experiencia de uso óptima. Hasta que haya una cura, queremos asegurarnos de que las personas con diabetes tipo 1 lleven una vida normal «, dice Galindo.
La otra gran novedad en los dispositivos tecnológicos para la diabetes es la aprobación del Dexcom G6 iCGM el cual ha obtenido la aprobación de la FDA antes de lo previsto, en marzo de 2018. Lo más interesante de esta decisión de la FDA sobre este dispositivo es una normativa general que otorga a todos los sistemas iCGM actuales y futuros estatus de dispositivo de clase II con riesgo moderado, en vez de clasificarlos como de alto riesgo, lo que ayuda a atraer más rápidamente un aumento de la competencia y las innovaciones para las personas con diabetes. El G6 integrado puede ser utilizado por niños y adultos a partir de los dos años, puede usarse durante 10 días, no requiere punciones dactilares para calibrar las decisiones de tratamiento y se ha aprobado su integración para poder utilizarlo con otros dispositivos.
Al parecer, la tecnología por fin está abordando algunas de las principales barreras en el autocontrol de la glucemia. Las personas con diabetes que usan CGM y sus médicos abogan fuertemente por los dispositivos porque dicen que funcionan. En 2017, el estudio DIaMondD Type 1 ha descubierto que, en adultos ≥ 60 años de edad con DT1 y DT2 que usan múltiples dosis de insulina al día, el uso de MCG es alto y va asociado a una mejora de los niveles de cHbA1c y una reducción de las fluctuaciones glucémicas. El presidente y jefe ejecutivo de Dexcom, Kevin Sayer, ha dicho que la respuesta del estudio fue rápida y obvia: «Hemos observado un rápido descenso de los niveles promedio de glucosa, así como una drástica reducción de la cantidad de tiempo transcurrido durante las bajadas (hipoglucemia) y subidas (hiperglucemia). El rango de valores de glucosa a lo largo del día se redujo mucho, así que la gente pudo tomar decisiones basadas en información real.«
Hasta que haya una cura, queremos asegurarnos de que las personas con diabetes tipo 1 lleven una vida normal
Como era de esperar, la MCG está cambiando la dependencia en la HbA1c existente hasta ahora. En noviembre de 2017, organizaciones de diabetes reconocidas a nivel nacional publicaron una declaración conjunta de consenso para estandarizar las definiciones de medidas de resultados clínicamente significativos más allá de la HbA1c para personas con diabetes tipo 1. La MCG proporciona los medios necesarios para documentar la hipoglucemia y el tiempo de intervalo (porcentaje de lecturas 70-180 mg/dL [3,9-10,0 mmol/L]) y la capacidad de observar tendencias y realizar cambios en la dosificación cuando sea necesario durante las comidas, durante el ejercicio e incluso por el estrés.
Jason Baker es endocrinólogo en Weill Cornell, Nueva York (EEUU). También vive con diabetes tipo 1 y supervisa la atención diabética de unas 2000 personas con diabetes tipo 1 o tipo 2. Él cree en el poder de la MCG. «Creo que la mayoría de las personas con diabetes se beneficiarían del uso de MCG para aprender sobre el impacto de los alimentos, los medicamentos, el estrés y la actividad sobre su glucosa», dice, pero cree que la educación y una gran comprensión son vitales.
Riva Greenberg, escritora y defensora pública global que vive con diabetes tipo 1, usa MCG, que su seguro ayuda a cubrir. «Para mí, la MCG me da una información de valor incalculable. Puedo ver mi glucemia cada cinco minutos y saber si es bastante estable, sube o baja y a qué velocidad. Cuando tomo un descanso entre sesiones es como si me faltara una parte de mi cuerpo,» dice.
Para Sayer, la MCG no es solo para la diabetes tipo 1, sino también para las personas con diabetes tipo 2 que reciben tratamiento intensivo con insulina. «Si un grupo acude a nosotros para financiar un estudio en un área donde la diabetes tipo 2 es muy frecuente para aprender más, estamos muy versados en este tipo de investigación. Lo haremos.» La MCG también pueden ser la clave para las personas con diabetes tipo 2 en terapias no intensivas, como los caros compuestos orales, para determinar si están funcionando. «Un sensor puede determinar muy rápidamente si un medicamento oral para la diabetes está funcionando. Los médicos nos dicen que descubrieron muy rápidamente mediante lecturas de sensores que sus pacientes necesitaban insulina.» Los sensores también pueden enseñarle a la gente sobre la efectividad de otros elementos del control diabético. «Una persona que use MCG puede ver el valor de ir a caminar y el valor de no consumir una comida copiosa justo antes de acostarse con tan solo una pantalla. La gente no puede obtener esta visión tan amplia por sí misma, y menos con tan solo una punción dactilar«, dice Sayer.
La educadora en diabetes Carolyn Robertson, que trabaja con personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, cree que la tecnología está redefiniendo los objetivos. «Nos estamos alejando de un único objetivo, como el azúcar en sangre en ayunas o la HbA1c. La tecnología permite observar las tendencias. ¿Es la glucemia estable o fluctúa ampliamente? ¿Cuánto tiempo pasa una persona por encima o por debajo de su objetivo? ¿Hay momentos que sean más o menos difíciles? Esto muestra la naturaleza dinámica del control de la glucosa y ofrece la oportunidad de cambiar las cosas indeseadas.«
Creo que la mayoría de las personas con diabetes se beneficiarían del uso de MCG para aprender sobre el impacto de los alimentos, los medicamentos, el estrés y la actividad sobre su glucosa.
Para la gente con diabetes en países más ricos, la MCG y las bombas de insulina están mejorando los resultados tanto que las personas con diabetes, padres, familias y profesionales de la salud se sienten optimistas respecto al aumento de probabilidades de una vida sin complicaciones para niños y adultos con diabetes tipo 1. Sin embargo, el acceso es limitado. El mercado de las bombas de insulina lo utilizan aproximadamente un millón de personas en todo el mundo, lo que representa aproximadamente un tercio del total de personas que viven con diabetes tipo 1 en los EEUU (estimado en tres millones). En el caso del Medtronic 670G, el 99% del total de usuarios de los EEUU tiene cobertura comercial o pública. El coste único del nuevo sistema oscila entre los 6000 y los 9000 USD, pero no incluye los costes anuales de los elementos perecederos y los sensores, los cuales son altísimos. La MCG de Dexcom la utilizan actualmente unas 200.000 personas en los EEUU y aproximadamente 70.000 personas en mercados internacionales, principalmente personas con diabetes tipo 1 (solo el 10% la utilizan personas con diabetes tipo 2, principalmente en los EEUU, Suecia y Alemania). «Conseguir el reembolso por esta tecnología en los distintos países es clave y algo en lo que trabajamos incansablemente«, dice Sayer.
La concienciación y el acceso a la tecnología avanzada de la diabetes es mayor en América del Norte, seguida de Europa, pero para la mayoría depende de la disponibilidad y la cobertura según el país, la concienciación sobre la tecnología para la diabetes y la educación y formación profesional. En los países de ingresos bajos y medios, los equipos de atención médica probablemente nunca hayan visto una bomba de insulina o la MCG, y para muchas personas con diabetes, el acceso a un glucómetro y algunas tiras reactivas ya se considera avanzado.
Galindo enfrenta mucho el problema de acceso, “«El acceso es la brecha. La tecnología evolucionará. Los costes continuarán bajando. El desafío es el acceso. Hoy puedo ir a cualquier país (de ingresos bajos o medios), lo hemos hecho, y ofrecer sin coste la terapia con bomba de insulina para pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 y uno pensaría que el endocrinólogo pediátrico ni siquiera dudaría en utilizar algo sin coste para el paciente, pero la realidad es que la mayoría no lo hará. Si la red profesional de endocrinología en un país no los prescribe, este es el mayor desafío. Los profesionales sanitarios necesitan concienciación y educación, y también lo necesitan las personas con diabetes. Solo entonces podremos ampliar el acceso con reembolso sanitario (del gobierno).» Para avanzar, Galindo y su equipo deben comenzar desde el principio, educando a los equipos de atención médica sobre esta tecnología y ayudando a abordar el estigma. «La educación y la concienciación son lo que realmente permiten que los sistemas sanitarios piensen y sean conscientes sobre la posibilidad de tal vez proporcionar ampliar el acceso.»”
Se han logrado algunos éxitos. Un ejemplo es Chile, donde hasta hace 18 meses las personas con diabetes tipo 1 no podían acceder a esta tecnología: significaba un gasto para su bolsillo. La comunidad de endocrinología pediátrica y sus familias iniciaron una sólida campaña con la ayuda de la estrella de fútbol profesional Arturo Vidal, quien se tatuó una bomba de insulina en el abdomen en honor a su hijo. «El gobierno escuchó y proporcionó bombas de insulina y MCG a todos los pacientes pediátricos«, dice Galindo. «Este fue un gran éxito histórico en Chile, que luego se ha convertido en una referencia para otros países que puedan estar en la misma situación. El resultado funcionó porque la gente abogó por el acceso y luchó por él.» El hashtag de la campaña es #bombadeinsulinaalauge y el informe de prensa se puede encontrar aquí..
En todo el mundo, la tecnología para la diabetes necesita que se impulse la sensibilización. Como gran parte del mundo apenas puede acceder a la tecnología para la diabetes, la educación es clave, así como la defensa y promoción pública por parte de las partes interesadas para garantizar que no solo la tecnología más básica (insulinas análogas más rápidas y efectivas, así como kits de automonitorización de la glucemia, incluyendo tiras reactivas) llegue a las personas con diabetes en todo el mundo, si no también que los dispositivos tecnológicos más avanzados lleguen a las personas con diabetes tipo 1, especialmente para los más jóvenes y los más vulnerables.
La educación y la concienciación son lo que realmente permiten que los sistemas sanitarios piensen y sean conscientes sobre la posibilidad de tal vez proporcionar ampliar el acceso.``
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