Nouvelles directives 2019 pour le diabète et la gestion des MCV

Les nouvelles directives pour la gestion et la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV) chez les patients atteints de diabète ou de prédiabète ont été publiées cette semaine. Francesco Cosentino, MD, PhD, du Karolinska Institute et du Karolinska University Hospital de Stockholm (Suède), and Peter J. Grant, MD, de l’Université de Leeds (Royaume-Uni), respectivement co-présidents du groupe de travail rédactionnel de la European Society of Cardiology (ESC) et de la European Association for the Study of Diabetes (EASD), ont présenté les directives lors du Congrès 2019 de l’ESC. Les directives ont été publiées simultanément en ligne le 31 août dans l’European Heart Journal et sur le site web de l’ESC.

Développées par l’ESC en collaboration avec l’EASD, les directives visent à fournir des conseils pour la gestion et la prévention des MCV chez les personnes atteintes de diabète ou à risque. Les précédentes directives avaient été publiées en 2013.

Nouveautés

Les nouvelles directives proposent notamment des conseils sur les inhibiteurs des cotransporteurs de sodium-glucose de type 2 (SGLT2) basés sur les données positives recueillies lors d’essais sur les conséquences cardiovasculaires (CVOTS), qui éliminent la metformine en tant que thérapie de première ligne optimale pour tous. Le risque de MCV a par ailleurs été reclassifié en moyen, élevé et très élevé au lieu des valeurs traditionnelles de prévention primaire et secondaire.

Reclassification du risque de MCV

Les directives proposent une nouvelle classification des patients atteints de diabète :

• Risque moyen de MCV si les patients sont jeunes, ne présentent pas d’autres facteurs de risque de MCV et souffrent de diabète depuis moins de 10 ans
• Risque élevé de MCV si les patients souffrent de diabète depuis plus de 10 ans et présentent au moins un autre facteur de risque, mais pas de lésions des organes cibles
• Risque très élevé de MCV si les patients présentent une MCV ou des lésions des organes cibles ou souffrent de diabète de type 1 depuis plus de 20 ans

La metformine n’est plus considérée comme la stratégie de première ligne la plus efficace. Pour les patients naïfs de traitement atteints de diabète de type 2 et d’une MCV établie et les patients à risque très élevé, les nouvelles directives conseillent de prescrire des inhibiteurs de SGLT-2 ou des agonistes des récepteurs du GLP-1. Ce traitement peut être mis en place seul ou combiné à de la metformine.

Tension artérielle et lipides

Dans la mesure où un contrôle optimal de la tension artérielle réduit le risque de complications micro et macrovasculaires, il est essentiel de prodiguer des conseils en matière de changement de style de vie aux personnes souffrant de diabète et d’hypertension.

L’objectif revu en matière de tension artérielle est une TA systolique (TAS) de 130 mmHg chez les patients atteints de diabète, voire <130 mmHg si elle est tolérée, mais pas <120 mmHg. Chez les personnes âgées (plus de 65 ans), l’objectif est une TAS comprise dans une plage de 130-139 mmHg. La TA diastolique (TAD) cible doit être <80 mmHg, mais pas <70 mmHg.

Les directives recommandent les objectifs suivants en matière de lipides :

• Chez les patients atteints de DT2 présentant un risque modéré de MCV, une LDL-C cible <2,5 mmol/l (<100 mg/dl) est recommandée
• Chez les patients atteints de DT2 présentant un risque élevé de MCV, une LDL-C cible <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) est recommandée
• Chez les patients atteints de DT2 présentant un risque très élevé de MCV, une LDL-C cible <1,4 mmol/l (<55 mg/dl) est recommandée

Pour les personnes à très haut risque présentant une LDL-C élevée de manière persistante malgré un traitement avec la dose de statine maximale tolérée en combinaison avec de l’ézétimibe ou qui sont intolérantes aux statines, les directives préconisent la prise d’un inhibiteur de PCSK9. Des statines peuvent par ailleurs être envisagées chez les patients asymptomatiques souffrant de DT1 et âgés de plus de 30 ans.

La gestion de la glycémie et les changements de style de vie ne doivent pas être négligés

Les auteurs des directives soulignent la nécessité de ne pas négliger la gestion de la glycémie et les changements de style de vie. Ils conseillent aux personnes atteintes de diabète de parvenir à des taux de HBA1c inférieurs à 7 % afin de prévenir les complications microvasculaires qui affectent la vue, le fonctionnement des reins et les nerfs. Une surveillance continue de la glycémie (SCG) est suggérée pour parvenir à de meilleurs résultats, mais des objectifs personnalisés sont essentiels pour une gestion efficace.

Des modifications du style de vie sont essentielles pour prévenir le diabète et les complications associées en termes de MCV. L’arrêt du tabac, la réduction de l’apport en calories, une activité physique hebdomadaire modérée à rigoureuse (>150 minutes par semaine) et un régime méditerranéen devraient être envisagés pour tous les patients atteints de diabète et de prédiabète.

Des soins axés sur les patients.

Les directives se terminent par une brève discussion sur l’importance des soins axés sur les patients. Le maintien des changements de style de vie et le respect des objectifs thérapeutiques comportent de nombreux défis. Près de la moitié des personnes atteintes de diabète ne parviennent pas à atteindre les objectifs d’HbA1c, de TA et de cholestérol. Les directives soulignent toutefois que la meilleure approche en matière d’interventions éducatives et d’auto-gestion consiste en une approche axée sur le patient, de façon à renforcer les capacités d’auto-gestion et, ainsi, à garantir une santé optimale et une vie plus longue.

Pour plus d’informations et prendre connaissance de l’intégralité des nouvelles directives, consultez le document suivant : 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Heart Journal, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486. Date de publication : 31 août 2019.