Nuevas pautas en 2019 para el control de las ECV y la diabetes

Esta semana se publicaron nuevas pautas para el manejo y la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV) en pacientes con diabetes o prediabetes. Francesco Cosentino, MD, PhD, del Instituto Karolinska y Hospital Universitario Karolinska de Estocolmo (Suecia), and Peter J. Grant, MD, de la Universidad de Leeds (Reino Unido), copresidentes de los grupos de trabajo para la redacción de directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes ( EASD), presentaron esta guía durante el Congreso de la ESC 2019. Estas directrices se publicaron simultáneamente en línea el 31 de agosto en el European Heart Journal y en el sitio web de la ESC.

Dichas directrices han sido desarrolladas por la ESC en colaboración con la EASD. Están diseñadas para proporcionar orientación sobre el manejo y la prevención de las enfermedades cardiovasculares en personas con o bajo riesgo de desarrollar diabetes. Las anteriores directrices se presentaron en 2013.

Qué hay de nuevo

Los titulares clave relacionados con las nuevas directrices incluyen consejos sobre los inhibidores del co-transportador-2 de sodio-glucosa (SGLT2), basados en datos procedentes de resultados positivos de ensayos cardiovasculares (CVOTS), que determinan que la metformina ya no es la mejor terapia de primera línea para todo el mundo. Además, el riesgo de ECV se ha restringido a valores medios, altos y muy altos frente a los valores tradicionales de prevención primaria y prevención secundaria.

Reclasificar el riesgo de ECV

Las pautas reclasifican a los pacientes con diabetes de la siguiente manera:

• Riesgo medio de ECV: si son jóvenes, carecen de otros factores de riesgo de ECV y han tenido diabetes durante menos de 10 años.
• Alto riesgo de ECV: si han tenido diabetes durante más de 10 años y tienen al menos otro factor de riesgo, pero sin lesiones en el órgano diana.
• Riesgo muy alto de ECV: si tienen ECV o lesiones en los órganos diana o han tenido diabetes tipo 1 durante más de 20 años.

La metformina ya no se considera la mejor estrategia de primera línea. Para los pacientes no tratados con fármacos con diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares establecidas y pacientes de muy alto riesgo, las nuevas pautas recomiendan la prescripción de inhibidores de SGLT-2 o agonistas del receptor GLP-1. Estos pueden sumarse a la metformina o iniciarse solos.

Tensión arterial y lípidos

El control óptimo de la TA reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, por lo tanto, se debe proporcionar orientación sobre cambios del estilo de vida para las personas con diabetes e hipertensión.

El nuevo objetivo de la TA es intentar que una TA sistólica (TAS) de 130 mmHg en pacientes con diabetes y <130 mmHg si se tolera, y no de 120 mmHg. En las personas mayores (mayores de 65 años), el objetivo para la TAS es mantenerla dentro de un rango de 130 a 139 mmHg. El objetivo de la TA diastólica (TAD) es <80 mmHg, sin llegar a los 70 mmHg.

Las pautas recomiendan como objetivos lipídicos:

• En pacientes con DM2 con riesgo moderado de ECV, se recomienda un objetivo de LDL-C <2,5 mmol / L (100 mg / dL)
• En pacientes con DM2 con alto riesgo de ECV, se recomienda un objetivo de LDL-C de <1,8 mmol / L (70 mg / dL)
• En pacientes con DM2 con riesgo de ECV muy alto, se recomienda un objetivo de LDL-C de <1,4 mmol / L (55 mg / dL)

Las directrices sugieren que, en personas con un riesgo muy alto, con LDL-C persistentemente elevado a pesar de seguir un tratamiento con la dosis máxima de estatina tolerada en combinación con ezetimiba, o en pacientes con intolerancia a las estatinas, se recomienda un inhibidor de PCSK9. Además, podría considerarse el uso de estatinas en pacientes asintomáticos con DM1 mayores de 30 años.

No podemos olvidar el control glucémico y los cambios de estilo de vida  

No podemos olvidar el control glucémico y los cambios de estilo de vida, subrayan los autores de esta guía. Aconsejan que las personas con diabetes deberían alcanzar niveles de HBA1c inferiores al 7% para prevenir complicaciones microvasculares que podrían causar lesiones en la vista, la función renal y el sistema nervioso. Se sugiere la monitorización continua de la glucosa (MCG) para ayudar a lograr resultados más óptimos, pero los objetivos individualizados son la clave del éxito.

Los cambios de estilo de vida son clave para prevenir la diabetes y sus complicaciones cardiovasculares. Todos los pacientes con diabetes y prediabetes deberían considerar dejar de fumar, reducir el consumo de calorías, mantener una actividad semanal de moderada a rigurosa (> 150 minutos por semana) y llevar una dieta mediterránea.

Atención centrada en el paciente.

Las pautas terminan con una breve deliberación sobre la importancia de la atención centrada en el paciente. Existen muchos problemas asociados con el mantenimiento de los cambios del estilo de vida y el cumplimiento de los objetivos terapéuticos. Casi la mitad de las personas con diabetes no logran los objetivos de HbA1c, BP y colesterol. Sin embargo, las pautas recomiendan que el mejor enfoque para ofrecer intervenciones educativas o de autogestión es un enfoque centrado en el paciente que fortalezca las capacidades de autogestión para una salud óptima y una vida más larga.

Para obtener más información y leer todo el conjunto de nuevas pautas, consulte:  2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Heart Journal, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486. Publicado: 31 de agosto de 2019.